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PROVINCE DE LIEGE COMMUNE DE FLEMALLE |
Arrêté du 17 juillet 2003 déterminant la forme des demandes et des décisions relatives aux permis durbanisme, permis de lotir et modification de permis de lotir. |
Annexe 20 |
DEMANDE DE PERMIS D'URBANISME
(à remplir en double exemplaire)
(1) Je soussigné(e) ............................................................................... .................
- demeurant à - ayant établi mes bureaux à :
.............................. .............rue ..................................................................................... n° ......
tél. n° ....................... .................. - GSM n°
- agissant au nom et pour le compte de - .................................................................................................
- demeurant à - ayant établi ses bureaux à -.............................................................................................
rue ......................................................... n° ...... tél. n° ..........................,
sollicite un permis d'urbanisme en vue de réaliser, sur un bien appartenant à
(3) ..............................................................................................................................................................
........
sis à 4400 FLEMALLE, ........ n° ......
cadastré .. è division, section ., n° .....
......
les actes et travaux suivants :
.................................
...................................................... .......................................................
(1) Je joins à la présente :
a) les documents et renseignements prescrits par le livre IV, Titre premier, Chapitre VII et VIII du Code Wallon de l'Aménagement du Territoire, de l'Urbanisme et du Patrimoine;
b) l' (les) attestation(s) ci-jointe(s) de l' (des) architecte(s) chargé(s) de l'établissement des plans;
c) ........ exemplaires des plans, établis conformément aux modalités déterminées par le Code précité, dressés :
- par le soussigné;
- par........................................... ..,
demeurant à - ayant établi ses bureaux à - .....................................................
rue .. n° ..
tél. n° .. - GSM n° ....................................................
agissant en qualité de - mandataire - préposé - du soussigné;
- par .., architecte,
- demeurant à - ayant établi ses bureaux à - . rue
n° .... tél. n° .. - GSM n°
d) soit la notice d'évaluation des incidences sur l'environnement dûment complétée, soit une étude dincidences sur lenvironnement ;
e) les documents et renseignements prescrits par le règlement communal.
(1) En cas d'exécution des travaux prévus dans la présente demande, l'architecte chargé du contrôle de l'exécution des travaux est :
- le soussigné;
- ............................., demeurant à . rue .............. .n° ......
tél. n° - GSM n° ..
(1) J'autorise la Commune et l'Administration de l'aménagement du territoire et de l'urbanisme à communiquer à mon architecte, en même temps qu'à moi-même, les remarques formulées au sujet des plans.
(1)(2) Je déclare :
- que le projet a fait lobjet dun certificat durbanisme n° 2 délivré en date du ........................... (4);
- que le projet a fait lobjet dun certificat de patrimoine délivré en date du .........................(4);
- ..
(1)(2) Je sollicite une dérogation à la aux - prescription(s) urbanistique(s) suivante(s) applicable(s) au bien :
pour le(s) motif(s) suivant(s) :
Je m'engage également à solliciter les autorisations ou permis imposés, le cas échéant, par d'autres lois, décrets ou règlements.
A .., le ..;
(signature)
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(1) Biffer ou effacer la (les) mention(s) inutile(s).
(2) Ces renseignements peuvent être obtenus auprès de l'Administration communale.
(3) Préciser les droits du demandeur ou, le cas échéant du mandant, sur le bien sil nen est pas propriétaire.
(4) A biffer ou effacer si ce nest pas le cas.